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Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften
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| Zahlungsempfänger | |||
| Firmenname | Bavaria-Apotheke online-services |
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| Straße | Grünau Str. 13 a |
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| Ort | D-94032 Passau |
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| Tel.: | +49 / (0) 851 / 5 90 26 - 0 |
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| Fax: | +49 / (0) 851 / 5 90 26 - 26 |
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| Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen zu Lasten meines/unseres Kontos mit nachstehenden Daten durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. | |||
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| Name des Kontinhabers: |  |
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| Name der Kreditinstitutes: | |
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| Bankleitzahl: | |
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| Konto-Nummer (nur deutsche Girokonten): | |
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| Adresse (Straße und Hausnr.): | |
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| Adresse (PLZ und Ort): | |
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Ort, Datum
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Unterschrift
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PER FAX AN: 08 51 / 5 90 26 - 26
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